FAX注文用紙

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伊豆長岡温泉 元祖温泉まんじゅう 『黒柳』
〒410-2211
静岡県伊豆の国市長岡1288-6
FAX 055-948-0788
TEL 055-948-0789
商品名 金額 個数
温泉まんじゅう  12個入り \950
         15個入り \1,200
         20個入り \1,550
         24個入り  \1,850
 氏名:
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 電話番号:
 FAX番号: 
 Eメールアドレス(お持ちの方のみ):
 ご希望の宅配日時:    月   日   時頃 (ご希望日の1週間前までにご注文ください)
 (○で囲んでください)   特に希望しない   時間帯だけ希望     時頃
 ご連絡の希望の時間帯:      時頃(確認の電話をするご都合の良い時間帯)
≪ご贈答の場合の送り先≫
 氏名:
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 熨斗(○で囲んでください):    有       無
 熨斗の種類:       
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なお、ご注文をされてから3日以内に確認の連絡ががない場合、
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